Ziekenhuis Tergooi verbetert met ‘gele’ veranderaanpak
Mensgerichte veranderstrategie, want bestuurders geven betrokkenen invloed op de bedrijfsvoering.
Gele veranderaanpak, want bestuurders erkennen dat er verschillende belangen zijn en ondersteunen onderlinge samenwerking door goede procesafspraken.
Tergooi is een algemeen ziekenhuis in het hart van Nederland. Er zijn twee vestigingen: Blaricum en Hilversum en een buitenpoli in Weesp. Het ziekenhuis komt voort uit een fusie in 2006 van twee ziekenhuizen – Gooi Noord in Blaricum en Ziekenhuis Hilversum.
In 2009 is het fusieproces ruim drie jaar onderweg. In de dagelijkse praktijk zijn er veel hindernissen, vooral in de basisprocessen. De integratie van ICT-systemen en applicaties hapert. Hierdoor is er geen samenhangende managementinformatie voor planning en control beschikbaar. De integratie van zorgproces tussen artsen en afdelingen blijkt lastiger dan gedacht. Keer op keer komt de vraag naar boven welke werkwijze de beste is en wie moet veranderen. Tegelijk gaat het ook financieel minder goed, rode cijfers dreigen. Ook de buitenwereld roert zich. Een deel van de lokale politiek is het luidruchtig oneens met de gemaakte keuzes. Sommige zorgverleners leggen dit naast zich neer, anderen gaan twijfelen. Een aantal managers vertrekt.
Verschillende belangen
De artsen hebben last van de discontinuïteit in het management en de ICT-perikelen. Zij willen dat bestuur en managers grip hebben op het fusieproces en de financiën. Ze willen zich in hun medische werk gefaciliteerd zien en dat gebeurt volgens hen te weinig. De negatieve berichtgeving in de lokale media frustreert hen. Maar bovenal willen ze betrokken worden bij de besturing. De artsen komen met allerlei voorstellen voor verbeteringen.
De verpleegkundigen en andere zorgverleners willen vooral rust, duidelijkheid en zekerheid en dan het liefst via persoonlijk contact. Zij begrijpen niet wat er allemaal gebeurt en waarom er zo weinig aandacht voor hen is. Volgens de verpleegkundigen moeten de managers het voortouw nemen in de verbeteringen. De veranderingen zijn ver van hun bed, ze kunnen hun werk veelal op de oude vertrouwde wijze blijven doen.
De managers willen verbinden, maar hebben daar moeite mee. Zij zien hun speelveld als ingewikkeld, met veel spanning, weinig verband en veel kloven. Onderling zijn ze verdeeld over van alles. De managers zijn er vooral van overtuigd dat de anderen een cultuuromslag moeten maken.
In het voorjaar van 2010 zit het vast. Terwijl de bestuurders keihard werken om alle ballen hoog te houden, managers doorzwoegen en de verpleegkundigen hun werk doen, maakt de medische staf kenbaar: ‘zo gaat het niet langer’. De voorzitter van de Raad van Bestuur besluit op te stappen om daarmee ruimte te maken voor een andere aanpak.
Belangen verbinden – de boel op orde brengen
Een interim-bestuursvoorzitter treedt aan en ontvouwt zijn plannen, na gesprekken met de Raad van Toezicht, de vorige bestuursvoorzitter, met externe spelers en met zeker 120 mensen uit alle geledingen van het ziekenhuis. Financiele doelen worden gesteld en die moeten echt gehaald worden. Er komt een strenge controle op de uitgaven. Ca. 10 procent van de medewerkers wordt ontslagen. De voorzitter wil andere omgangsvormen en wil zien dat mensen verantwoordelijkheid nemen. Iedereen beseft de urgentie om het huishoudboekje op orde te krijgen. De gedwongen ontslagen komen hard aan. In de wandelgangen is er zowel waardering als cynisme.
Vooral de managers moeten de plannen intern uitvoeren en de gestelde doelen halen: zuinig zijn, elke uitgave verantwoorden. Ze snappen de urgentie. Tegelijk de financiële doelen halen én de teams faciliteren wringt. Het is remmen en gas geven tegelijkertijd.
De zorgverleners zijn boos, voelen zich slachtoffer en trekken zich terug op het eigen werk en hun afdeling. Ze vinden dat ze altijd goed voor hun patiënten zorgen en dat de organisatie daarom ook goed voor hen moet zorgen. Dat laatste ontbreekt, elk initiatief om het zorgwerk te verbeteren stuit op geen geld, geen tijd. Het valt niet mee om verschillende werkwijzen te integreren. Het is onrustig.
Artsen en managers bedrijfsvoering bespreken de nieuwe plannen. De artsen staan achter het plan, krijgen veel beleidsinformatie, maar moeten zelf ook verantwoorden waar ze mee bezig zijn. Net als de managers ervaren ze dat verantwoordelijkheid nemen niet simpel is. Voor elke grotere uitgave is de handtekening van een bestuurder nodig. Dit gaat de artsen te ver, maar het zijn vooral de managers die er hinder van ondervinden. Het leidt tot extra werk en vertraging. Aan de andere kant lukt het de managers wel steeds beter om binnen financiële kaders te blijven. Bij managers ontstaat een nieuw bewustzijn. Voorheen kreeg je altijd iets op persoonlijke titel voor elkaar. Dat lukt nu niet meer. Er zijn heldere procesafspraken en die komt iedereen na. Managers ervaren dat ze moeten presteren. Ze ervaren ook dat hun eigen positie op het spel staat. Ze kijken veel naar elkaar, het blijkt moeilijk om synergie tussen de managers te bereiken. Ze wijzen van zich af: de organisatie moet ervoor zorgen dat veranderingen tot stand komen.
Toch is er verbetering. Het lukt de managers steeds beter om nieuw denken toe te passen. Ze krijgen enige grip op de situatie.
De handelwijze van de bestuursvoorzitter draagt daaraan bij. Hij voert steeds bilaterale gesprekken met de managers, hij verleidt de managers daadwerkelijk om hun rol op een nieuwe manier te spelen. Hij bewerkstelligt helderheid en vraagt vaak: wanneer is het klaar? Als het klaar moet zijn vraagt hij ernaar. Wanneer het niet gelukt is, biedt hij hulp aan om het wel voor elkaar te krijgen. Dit alles zorgt ervoor dat de managers buiten het gedoe blijven en dat versnelt hun leerproces.
De bestuurder maakt ook artsen medeverantwoordelijk voor de bedrijfsvoering. Hij zorgt ervoor dat er verplichtingen over een weer ontstaan, wat leidt tot erkenning van wederzijdse afhankelijkheid.
Het nieuwe elan van managers genereert waardering bij de artsen. Die zijn beter geïnformeerd. Het helpt dat de artsen en managers geen stilstand willen. Ze schenken hun vertrouwen, adopteren de nieuwe regie, nemen verantwoordelijkheid en gaan samenwerken.
Belangen verbinden – werken aan de toekomst
Twee nieuwe bestuurders treden aan, vinden dat het ziekenhuis te weinig onderscheidend is in de sterk competitieve omgeving en gaan aan de slag om het ziekenhuis duurzaam te kwalificeren voor de toekomst. Ze willen mensen verbinden en energie geven om hun werk in het kader van de koers uit te voeren en continu te verbeteren. Ze willen beweging zien op het vlak van interne samenwerking. Continuïteit op het gebied van financiën, kwaliteit van zorg, systemen en locaties zien ze als voorwaarde. Opleiden wordt ook een kernactiviteit.
Er zit spanning tussen de situatie zoals die nu is en de boogde gezamenlijke identiteit. Maar de bestuurders ervaren veel te mobiliseren energie. Alle belanghebbenden zijn betrokken en positief.
De artsen vertellen dat er van alles naast elkaar gebeurt. Bezuinigingen en problemen met systemen vragen veel aandacht en tijd. Dat leidt af van de patiëntenzorg. Ze willen nog meer betrokken worden bij strategische en tactische beslissingen. Als dat uitblijft beginnen ze te mopperen. Ze willen dat er minder controle en regie moet zijn, zodat anderen op een lager niveau samen aan de slag kunnen. Ze ervaren dat, als het even niet goed gaat, bestuurders en hoger management de verantwoordelijkheid toch weer naar zich toe trekken. Dat ontneemt lagere niveaus de mogelijkheid om te leren en oude patronen los te laten.
De verpleegkundigen hebben gehoord en gezien dat het ziekenhuis vernieuwt, maar zijn onzeker: “wat betekent dat voor ons?”. Ze ervaren strubbelingen tussen werkvloer, management, commissies en projecten: het gaat er steeds om wie het voor het zeggen heeft. Zelf nemen ze weinig initiatief om antwoord op hun vragen te krijgen. Ze raken alleen betrokken als de hogere niveaus hen daarbij helpen.
De managers vinden dat het onderling vertrouwen en het verbeteren via de dialoog tot stand moet komen. Maar ze weten daar de tijd niet voor vrij te maken.
Resultaat van de gele veranderaanpak
Geleidelijk aan komen de verschillende partijen tot een productieve samenwerking. De motor daarbij is de ontwikkeling in de relatie tussen de artsen en managers bedrijfsvoering. Die werken steeds meer en steeds beter samen aan verbeteringen. Dat heeft een zichzelf versterkend effect.
De artsen ervaren dat de managers toegankelijk zijn en graag met hen willen bedenken hoe ze met elkaar aan de ambities kunnen werken. Dit leidt ertoe dat de blik steeds meer naar buiten gericht wordt en er gezamenlijk ondernemerschap ontstaat. Naarmate de betrokkenheid van de artsen bij het beleid groter wordt, voelen ze zich meer verantwoordelijk. Hun ergernis neemt af en ze stellen zich minder op als lijdend voorwerp. Artsen merken het effect van goede samenwerking ook in de waardering van hun patiënten.
De verpleegkundigen ervaren de positieve effecten van goede samenwerking. Dit werkt ook door op hun eigen werk. Ze worden zich in toenemende mate bewust van hun eigen kwaliteiten en richten zich op het boeken van resultaten op afdelingsniveau. Ze zijn meer bezig met het organiseren van wat nodig is om hun werk goed te doen en verkennen hun invloed via de artsen en de managers. Ze uiten minder verwijten naar de andere belanghebbenden, ze benoemen waar ze goed samenwerken en waar ze elkaar nodig hebben. Er is minder onrust. Stilaan groeien alle belanghebbenden met elkaar naar de nieuwe identiteit.
De bestuurders formuleren grote ambities: waarde toevoegen voor patiënten en de regio, een plezierige plek om te werken zijn en een financieel gezonde organisatie zijn. Ze zetten hoog in op het wegwerken van achterstanden: integratie van ICT systemen, applicaties vernieuwen, alerter reageren op kwaliteitseisen, accreditatie halen, communicatie intern en extern verbeteren, nieuw gebouw neerzetten. En ze zijn alert op de relatie met alle belanghebbenden. Elk kwartaal horen medewerkers op informatiebijeenkomsten hoe het ziekenhuis er financieel voorstaat, welke zorgprestaties er zijn geleverd en welke zorginnovaties er zijn gerealiseerd. Bestuurders kennen mensen bij naam, spreken hen persoonlijk aan, zoeken contact en zijn toegankelijk. De verhalen van de bestuurders zijn goed onderbouwd en sluiten zoveel mogelijk aan bij de dagelijkse praktijk. Ze kijken zelf naar buiten en verleiden anderen dat ook te doen. Ze bieden leerruimte. Moedigen anderen aan om met ideeën te komen en verantwoordelijkheid te nemen als onderdeel van de nieuwe identiteit. Vol enthousiasme en elan staan ze voor de troepen en geven het tempo aan.
De overige belanghebbenden zijn in beweging en het samenspel gaat steeds beter.
Bron: Veranderen van maatschappelijke organisaties, blz. 310
Knip- en plakwerk door Anton Vlaanderen, Instituut voor Veranderkunde
